ADA糖尿病指南：二甲双胍还是一线治疗吗？最新推荐解读（2026）

糖尿病治疗领域近年来发生了重大变化。过去十多年，二甲双胍(Metformin，メトグルコ)一直被认为是2型糖尿病（T2DM）的一线降糖药物。然而，随着SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂大量高质量临床研究结果的发表，ADA（美国糖尿病协会）指南的推荐策略也发生了调整。

那么，ADA最新指南是否仍然推荐二甲双胍作为所有患者的一线治疗？

答案是：并非所有患者都如此。

什么是ADA指南？

ADA (American Diabetes Association，美国糖尿病协会）每年都会发布《糖尿病医疗照护标准》，是目前国际上最具影响力的糖尿病诊疗指南之一，也是全球众多国家和地区制定临床治疗策略的重要参考依据。

近年来，ADA指南越来越强调：

以患者为中心(Patient-centered care)根据合并疾病选择治疗方案不再单纯依据降糖效果，同时关注心血管、肾脏及体重获益。

过去十多年，二甲双胍曾长期是一线治疗，ADA推荐：

生活方式干预 + 二甲双胍

作为绝大多数2型糖尿病患者的初始治疗方案。

主要原因包括：

降糖效果明确(HbA1c约下降1%～1.5%)，临床使用经验丰富，低血糖风险较低，价格相对低廉，长期安全性证据充分。因此，二甲双胍曾被认为是几乎所有2型糖尿病患者的首选药物。

ADA最新观点发生了哪些变化？

随着EMPA-REG、LEADER、DAPA-HF、REWIND等大型随机对照试验（RCT）的发表，ADA指南开始强调：

对于部分高风险患者，不必等待二甲双胍治疗失败后再使用新型降糖药。

目前，ADA建议根据患者是否合并以下情况进行治疗决策：

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）

心力衰竭（Heart Failure）

慢性肾脏病（CKD）

如果患者存在上述疾病，即使HbA1c尚未明显升高，也可以优先考虑具有明确心肾获益证据的药物。

哪些患者可以直接使用SGLT2或GLP-1?

ADA推荐，对于以下患者，可优先考虑具有循证证据的新型降糖药：

合并ASCVD

推荐优先选择：

恩格列净（Empagliflozin）

达格列净（Dapagliflozin）

利拉鲁肽（Liraglutide）

司美格鲁肽（Semaglutide）

主要目标：

降低心血管死亡风险降低心肌梗死及卒中发生率合并心力衰竭

优先推荐：SGLT2抑制剂

大量研究证实可降低：心衰住院率心血管死亡风险，即使患者血糖控制尚可，也可能从治疗中获益。

如果合并慢性肾病（CKD）

ADA建议优先考虑：

SGLT2抑制剂

如果SGLT2不适用：

可考虑GLP-1受体激动剂

目的不仅是控制血糖，更重要的是延缓肾功能恶化。

那么二甲双胍还有地位吗？

当然有。

对于没有明显心血管疾病、心力衰竭或慢性肾病的普通2型糖尿病患者。因为降糖效果可靠，安全性成熟，长期临床经验丰富，价格相对较低，与绝大多数降糖药均可联合使用，二甲双胍仍然是非常重要的基础治疗药物。

因此，二甲双胍并没有被淘汰，而是从过去几乎适用于所有患者的统一方案，转变为需要结合患者具体情况进行个体化选择。

ADA治疗理念已经改变

现代糖尿病治疗不再只是关注血糖数字。

ADA更加关注以下长期结局：

是否降低心血管事件？是否保护肾功能？是否减少心衰住院？是否帮助减轻体重？是否降低低血糖风险？是否改善长期生活质量？

因为，目前药物选择已经进入循证医学驱动的时代。

总结

ADA最新指南并未取消二甲双胍的一线地位，但其推荐方式已经发生重要变化。

对于普通2型糖尿病患者，二甲双胍仍然是安全、有效且经济的初始治疗选择而对于合并心血管疾病、心力衰竭或慢性肾病的患者，ADA更强调根据循证医学证据优先选择具有明确心肾保护作用的SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂，而不必机械地遵循“先二甲双胍、后其他药物” 的传统模式。

这种治疗理念的转变，体现了现代糖尿病管理已从单纯降糖，发展到以改善患者长期预后为核心的综合管理策略。

参考指南

American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes(最新版)

Davies MJ, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes. ADA/EASD Consensus Report.

Zinman B, et al. EMPA-REG OUTCOME Trial.

Marso SP, et al. LEADER Trial.

Gerstein HC, et al. REWIND Trial.